ವಿಷಯ :- 'ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ' / ವಿಶೇಷ ವೇತನ ಬಡ್ತಿ (SFN) ಮಂಜೂರು ಮಾಡುವಂತೆ ಕೋರಿ.

ಮೇಲ್ಕಂಡ ವಿಷಯಕ್ಕೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದಂತೆ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ಇವರು ಶಾಲೆ/ಸಂಸ್ಥೆ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಜಿಲ್ಲೆ ಆದ ನಾನು, ದಿನಾಂಕ : ರಂದು ಇಲ್ಲಿ ನಾನು ಸಂತಾನಶಕ್ತಿ ಹರಣ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ (ವ್ಯಾಸೆಕ್ಟಮಿ/ಟ್ಯೂಬೆಕ್ಟಮಿ/ಲ್ಯಾಪ್ರೋಸ್ಕೋಪಿ) ಒಳಗಾಗಿದ್ದು, ಮಾನ್ಯ ಜಿಲ್ಲಾ ಆರೋಗ್ಯ ಮತ್ತು ಕುಟುಂಬ ಕಲ್ಯಾಣ ಅಧಿಕಾರಿಗಳು, ಜಿಲ್ಲೆ ರವರು ಸಂತಾನಶಕ್ತಿ ಹರಣ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರವನ್ನು (STERILIZATION CERTIFICATE) ನೀಡಿರುತ್ತಾರೆ/ದೃಢೀಕರಿಸಿದ್ದಾರೆ. ಆದ್ದರಿಂದ ನಿಯಮಾನುಸಾರ ನನಗೆ 'ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ / ವಿಶೇಷ ವೇತನ ಬಡ್ತಿ' (Small Family Norms) ಮಂಜೂರು ಮಾಡುವಂತೆ ತಮ್ಮಲ್ಲಿ ಕೋರುತ್ತೇನೆ.

ಈ ಅರ್ಜಿಯೊಂದಿಗೆ ಲಗತ್ತಿಸಿರುವ ದಾಖಲೆಗಳು:

1. ಸಂತಾನಶಕ್ತಿ ಹರಣ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ (STERILIZATION CERTIFICATE)
2. ಮುಚ್ಚಳಿಕೆ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ : ಒಂದು/ಎರಡು ಮಕ್ಕಳಿದ್ದಾರೆಂದು ಹಾಗೂ ಪತಿ/ಪತ್ನಿಯು 'ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ' ಪಡೆದಿಲ್ಲವೆಂದು ಛಾಪಾ ಕಾಗದದಲ್ಲಿ ಬರೆದುಕೊಟ್ಟಿರುವ ಮುಚ್ಚಳಿಕೆ ಪತ್ರ.
3. ನನ್ನ ಮಾಹೆಯ ವೇತನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ
4. ನನ್ನ ಪತಿ/ಪತ್ನಿಯ ಮಾಹೆಯ ವೇತನ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರ
5. ನನ್ನ SSLC ಅಂಕಪಟ್ಟಿ (SELF ATTESTED)
6. ಪತಿ/ಪತ್ನಿಯ SSLC ಅಂಕಪಟ್ಟಿ (SELF ATTESTED)
7. ಚೆಕ್ ಲಿಸ್ಟ್ : 'ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ (SFN) ಬಗ್ಗೆ ದಾಖಲಾತಿಗಳನ್ನು ಪರಿಶೀಲಿಸುವ ಬಗ್ಗೆ (ಕಛೇರಿ ನಮೂನೆ)

ಮುಚ್ಚಳಿಕೆ ಪತ್ರ

ಇಂದ, ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ಇವರು ಶಾಲೆ/ಸಂಸ್ಥೆ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಜಿಲ್ಲೆ ಆದ ನಾನು ಬರೆದುಕೊಡುತ್ತಿರುವ ಮುಚ್ಚಳಿಕೆ ಪತ್ರ.

ನಾನು ದಿನಾಂಕ : ರಂದು ಸರ್ಕಾರಿ ಸೇವೆಗೆ ಸೇರಿರುತ್ತೇನೆ. ಸುಮಾರು ವರ್ಷ ಹಾಗೂ ನನ್ನ ಪತಿ/ಪತ್ನಿಗೆ ದಿನಾಂಕ : ರಂದು ವರ್ಷಗಳ ಸೇವೆ ಸಲ್ಲಿಸಿದ್ದು, ನನಗೀಗ ಗಂಡು, ಹೆಣ್ಣು ಮಕ್ಕಳಿದ್ದಾರೆ.

ಇಲ್ಲಿ ನಾನು/ನನ್ನ ಪತಿ/ಪತ್ನಿಯು ಸಂತಾನಶಕ್ತಿ ಹರಣ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ (ವ್ಯಾಸೆಕ್ಟಮಿ/ಟ್ಯೂಬೆಕ್ಟಮಿ/ಲ್ಯಾಪ್ರೋಸ್ಕೋಪಿ) ಒಳಗಾಗಿದ್ದು, ಮಾನ್ಯ ಜಿಲ್ಲಾ ಆರೋಗ್ಯ ಮತ್ತು ಕುಟುಂಬ ಕಲ್ಯಾಣ ಅಧಿಕಾರಿಗಳು ಸಂತಾನಶಕ್ತಿ ಹರಣ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರವನ್ನು ನೀಡಿರುತ್ತಾರೆ/ದೃಢೀಕರಿಸಿದ್ದಾರೆ. ನಿಯಮಾನುಸಾರ ನಾನು ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ ಪಡೆಯಲು ಅರ್ಹನಾ/ಳಾಗಿರುವುದರಿಂದ ಈ ಕೆಳಕಂಡಂತೆ ಮುಚ್ಚಳಿಕೆ ಬರೆದುಕೊಟ್ಟಿರುತ್ತೇನೆ:

• ಸರ್ಕಾರದ ನಿಯಮಾನುಸಾರ ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ ಪಡೆಯುತ್ತೇನೆ. ಇದುವರೆಗೂ ನಾನು ಯಾವುದೇ ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ ಪಡೆದಿರುವುದಿಲ್ಲ. ಹಾಗೂ ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆ ಪಡೆದ ಮೇಲೆ ಇಲಾಖಾ ನಿಯಮಗಳಿಗೆ ವಿರುದ್ಧವಾಗಿದ್ದರೆ ಪಡೆದ ಭತ್ಯೆಯನ್ನು ವಾಪಸ್ಸು ಮಾಡುತ್ತೇನೆ.
• ನನ್ನ ಪತಿ/ಪತ್ನಿಯೂ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರನಾಗಿದ್ದು, ಇವರ ಹೆಸರು ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ರವರು, ಹುದ್ದೆಯಲ್ಲಿ ಕಛೇರಿ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಜಿಲ್ಲೆಯಲ್ಲಿ ಕರ್ತವ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದು, ಕುಟುಂಬ ನಿಯಂತ್ರಣ ಭತ್ಯೆಯನ್ನು ಪಡೆದಿರುವುದಿಲ್ಲ. ಒಂದು ವೇಳೆ ಪಡೆದಿದ್ದರೆ ವಾಪಸ್ಸು ಮಾಡುತ್ತೇನೆ. ಹಾಗೂ ಸರ್ಕಾರ / ಇಲಾಖಾ ಷರತ್ತುಗಳಿಗೆ ಬದ್ಧನಾ/ಳಾಗಿದ್ದೇನೆಂದು ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸುತ್ತೇನೆ.

Form No. I - STERILISATION CERTIFICATE

1. Dr. hereby certify that I have conducted Vasectomy/Tubectomy operation on Shri/Smt. husband/wife of Shri/Smt. employed as in at on .

2. A sperm count was undertaken on and on the basic there of it is certified that the Vasectomy Operation has been completely successful. (Para 2 in the case of Vasectomy Operations only)

Form No. II - UNDERTAKING TO BE GIVEN BY ALL GOVERNMENT EMPLOYEES

1. I / My spouse have / has undergone Vasectomy / Tubectomy operation at on . Necessary sterilization certificate issued by is enclosed. In case I / My spouse have to take resort to recanalisation for any reason whatever I undertake to report this fact forthwith to the Government.

2. I also certify that my wife Smt. is not pregnant on this date. (Para 2 for male Government employees only)

ಕಛೇರಿಯ ಚೆಕ್ ಲಿಸ್ಟ್

ಪ್ರಸ್ತಾವನೆಯಲ್ಲಿನ ಎಲ್ಲಾ ಮಾಹಿತಿಗಳು ಮೇಲೆ ವಿವರಿಸಿದಂತೆ ಸರಿಯಾಗಿದ್ದು, ಚಾಲ್ತಿಯಲ್ಲಿರುವ ನಿಯಮಗಳ ಪ್ರಕಾರ ಅರ್ಜಿದಾರರಾದ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ರವರಿಗೆ ಒಂದು ವಿಶೇಷ ವೇತನ ಬಡ್ತಿ ಮಂಜೂರು ಮಾಡಬಹುದೆಂದು ಈ ಮೂಲಕ ದೃಢೀಕರಿಸಲಾಗಿದೆ.