ಎಲ್ಲಾ ಹುದ್ದೆಗಳನ್ನು, ಅಂದರೆ ಗ್ರೂಪ್ ಎ, ಗ್ರೂಪ್ ಬಿ ಮತ್ತು ಗ್ರೂಪ್ ಸಿ ಹುದ್ದೆಗಳನ್ನು ಧಾರಣ ಮಾಡಿದ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರಿಗೆ ಅನ್ವಯವಾಗುವ ವಾರ್ಷಿಕ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಣಾ ವರದಿಯ ನಮೂನೆ.
FORM OF ANNUAL PERFORMANCE REPORT APPLICABLE TO THE GOVERNMENT SERVANTS HOLDING ALL POSTS i.e., GROUP A, B, AND C, POSTS
(ಏಕ/ಮೂಲ ಪ್ರತಿಯಲ್ಲಿ ಮಾತ್ರ ದಾಖಲು ಮಾಡಬೇಕು) To be recorded in Single/Original only
ಭಾಗ 1 ವೈಯಕ್ತಿಕ ಮಾಹಿತಿ (PART 1 PERSONAL DATA)
(ವರದಿ ಮಾಡಲ್ಪಡುವ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರು ಭರ್ತಿ ಮಾಡಬೇಕಾದುದು / To be furnished by government servants reported upon)
(1) ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರ ಹೆಸರು / Name of Government Servant
(2) ಯಾವ ಸೇವೆಗೆ ಸೇರಿದ್ದಾರೆ / Service to which belongs
(3) ವರ್ಷ/ಅವಧಿಯಲ್ಲಿ ಧಾರಣ ಮಾಡಿದ ಹುದ್ದೆ / Post held
(4) ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ / Date of Birth
(5) ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆ / Educational Qualifications
(6) ವರದಿಯ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿ ರಜೆ/ತರಬೇತಿಯ ಮೇಲೆ ಕಳೆದ ಅವಧಿ / Period spent on Leave/Training
ರಜೆಯ ಸ್ವರೂಪ / Kind of Leave
ಇಂದ / From
ವರೆಗೆ / To
(ಬಿ) ತರಬೇತಿ / Training
ತರಬೇತಿಯ ವಿವರಗಳು / Particulars of Training
ಹಾಜರಾಗಿದ್ದರೆ? / Whether attended?
ಹಾಜರಾಗದಿದ್ದಲ್ಲಿ ಕಾರಣ / Reasons
(7) ಗಳಿಸಿದ ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆ ಯಾವುದಾದರೂ ಇದ್ದಲ್ಲಿ / Qualification acquired
(8) ವಾರ್ಷಿಕ ಆಸ್ತಿ ವಿವರ ಪಟ್ಟಿಯನ್ನು ಸಲ್ಲಿಸಿದ ದಿನಾಂಕ / Date of filing property returns
ಸ್ಥಳ (Place) : ದಿನಾಂಕ (Date) :
ಸಹಿ (Signature): ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಪದನಾಮ / Name and Designation
ಭಾಗ 2 ಸ್ವಯಂ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ (PART II SELF ASSESSMENT)
(ವರದಿ ಮಾಡಲ್ಪಡುವ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರು ಭರ್ತಿ ಮಾಡಬೇಕಾದುದು / To be made by the Govt Servant)
(1) ಕರ್ತವ್ಯಗಳ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ವಿವರಣೆ / Brief description of the duties
(2) ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರ ನಿರ್ವಹಿಸಿದ ಕೆಲಸದ ಸಂಕ್ಷಿಪ್ತ ಸ್ವಯಂ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ / Brief self assessment
ಎ) ಸ್ವಯಂ ನಿಗದಿಪಡಿಸಿಕೊಂಡಿರುವ ಯಾವುದಾದರೂ ಗುರಿಗಳು / Objectives achievedಬಿ) ಮಾಡಿರುವ ಯಾವುದಾದರೂ ವಿಶೇಷ ಸಾಧನೆಗಳು / Special achievementsಸಿ) ನಿರ್ಬಂಧಗಳು, ಯಾವುದಾದರೂ ಇದ್ದಲ್ಲಿ / Constraints, if any
(3) ಘೋಷಣೆ / Declaration
ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ದೃಢೀಕರಿಸುವುದೇನೆಂದರೆ, ನಾನು ಈ ವರದಿಯ ವರ್ಷದಲ್ಲಿ ಯಾರಿಗೆ ವರದಿ ಪ್ರಾಧಿಕಾರವಾಗಿರುತ್ತೇನೋ, ಅವರೆಲ್ಲರ ವಾರ್ಷಿಕ ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಣಾ ವರದಿಗಳನ್ನು ಬರೆದಿರುತ್ತೇನೆ / ಬರೆದಿರುವುದಿಲ್ಲ.
(I hereby declare that I have written/not written the reports in respect of all those for whom I am the reporting authority...)
ಸ್ಥಳ (Place) : ದಿನಾಂಕ (Date) :
ಸಹಿ (Signature): ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಪದನಾಮ / Name and Designation
ಭಾಗ 3 ವರದಿ (PART III REPORT)
(ವರದಿ ಮಾಡುವ ಪ್ರಾಧಿಕಾರ ಮಾಡಬೇಕಾದುದು / To be made by the Reporting Authority)
ಶ್ರೇಣಿಗಳು: ಅತ್ಯುತ್ತಮ / ಅತ್ಯಂತ ಉತ್ತಮ / ಉತ್ತಮ / ಸಾಧಾರಣ / ಕಳಪೆ (Outstanding / Very Good / Good / Average / Below Average)
ವಿವರ / Particulars
ಶ್ರೇಣಿ / Grading
1. ಸ್ವಯಂ ಮೌಲ್ಯ ಮಾಪನಕ್ಕೆ ಸಂಬಂಧಿಸಿದಂತೆ ನೌಕರ ನಿರ್ವಹಿಸಿದ ಕೆಲಸದ ಸ್ವರೂಪ ಹಾಗೂ ಗುಣಮಟ್ಟ / Nature and quality of output
2. ಕಾರ್ಯಕ್ಷೇತ್ರದ ಬಗ್ಗೆ ತಿಳವಳಿಕೆ ಮತ್ತು ಕೌಶಲ್ಯ / Knowledge of sphere of work and skill
3. ಮುಂದಿನ ಅಂಶಗಳನ್ನೊಳಗೊಂಡ ವೈಶಿಷ್ಟ್ಯಗಳು (Attributes covering the following aspects):
(ಎ) ಕೆಲಸದ ಬಗ್ಗೆ ಮನೋಭಾವ / Attitude towards work
(ಬಿ) ಜವಾಬ್ದಾರಿ ವಹಿಸಿಕೊಳ್ಳುವ ಇಚ್ಛೆ / Willingness to assume responsibility
(ಸಿ) ಮುನ್ನೋಟ ಮತ್ತು ಯೋಜನೆ ರೂಪಿಸುವ ಸಾಮರ್ಥ್ಯ / Initiative and Planning ability
(ಡಿ) ಉತ್ಸಾಹ ಮತ್ತು ಪರಿಶ್ರಮ / Zeal and industry
(ಇ) ನಿಖರತೆ / Accuracy
(ಎಫ್) ತೀರ್ಮಾನ ತೆಗೆದುಕೊಳ್ಳುವ ಸಾಮರ್ಥ್ಯ / Decision making ability
(ಜಿ) ನಿರೂಪಣಾ ನೈಪುಣ್ಯತೆ / Communication Skill
(ಹೆಚ್) ಪರಸ್ಪರ ವೈಯಕ್ತಿಕ ಸಂಬಂಧಗಳು, ಪೇರಣಾ ಸಾಮರ್ಥ್ಯ ಮತ್ತು ತಂಡದ ಕೆಲಸ / Inter-personal relations & team work
(ಐ) ಮೇಲ್ವಚಾರಣೆ, ಸಮನ್ವಯ ಮತ್ತು ಮುಂದಾಳತ್ವ ಸಾಮರ್ಥ್ಯ / Supervision, Co-Ordination & leadership
(ಜೆ) ಸಾರ್ವಜನಿಕರೊಂದಿಗೆ ಸಂಬಂಧ / Relation with the public
6. ಕಛೇರಿ ಕೆಲಸದಲ್ಲಿ ಕನ್ನಡ ಭಾಷೆಯನ್ನು ಉಪಯೋಗಿಸುತ್ತಾರೆಯೇ? / Whether uses Kannada language?
7. ಆರೋಗ್ಯ ಸ್ಥಿತಿ / State of Health
8. ಹಾಜರಾತಿ / Attendance (Satisfactory or not)
9. ಸಾಮಾನ್ಯ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನ / General Assessment
10. ಒಟ್ಟು ಶ್ರೇಣಿ ನೀಡಿಕೆ / Overall Grading
ಟಿಪ್ಪಣಿ:- 1) ಯಾವುದೇ ಷರಾ ಪ್ರತಿಕೂಲ ಷರಾ ಮತ್ತು/ಅಥವಾ ಸಲಹಾತ್ಮಕ ಷರಾವೇ ಎನ್ನುವುದನ್ನು ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಟಿಪ್ಪಣಿ ಮೂಲಕ ನಮೂದಿಸಬೇಕು.
2) ಅಸಾಧಾರಣ ಶ್ರೇಣಿ ನೀಡಿದಾಗ ಕಾರಣಗಳನ್ನು ಸೂಚಿಸಬೇಕು.
ಸ್ಥಳ (Place) : ದಿನಾಂಕ (Date) :
ಸಹಿ (Signature): ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಪದನಾಮ / Name and Designation
ಭಾಗ 4 ಪುನರಾವಲೋಕನ (PART IV REVIEW)
(ಪುನರ್ ಅವಲೋಕನ ಮಾಡುವ ಪ್ರಾಧಿಕಾರ ಮಾಡಬೇಕಾದುದು / To be made by Reviewing Authority)
1. ನೌಕರರ ಸ್ವಯಂ ಮೌಲ್ಯ ಮಾಪನ ವರದಿ ಮಾಡುವ ಪ್ರಾಧಿಕಾರದ ವರದಿಯನ್ನು ನೀವು ಒಪ್ಪುತ್ತೀರಾ? ಒಪ್ಪದಿದ್ದಲ್ಲಿ ಕಾರಣ ನೀಡಿ. / Whether self assessment & report of Reporting Authority is acceptable? If not, give reasons.
2. ಪುನರ್ ಅವಲೋಕನೆ ಮಾಡುವ ಪ್ರಾಧಿಕಾರದ ಷರಾಗಳು, ಯಾವುದಾದರೂ ಇದ್ದಲ್ಲಿ / Remarks of the Reviewing Authority, if any
ಸ್ಥಳ (Place) : ದಿನಾಂಕ (Date) :
ಸಹಿ (Signature): ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಪದನಾಮ / Name and Designation
ಭಾಗ 5 ಅಂಗೀಕಾರ (PART V ACCEPTANCE)
(ಅಂಗೀಕರಿಸುವ ಪ್ರಾಧಿಕಾರದಿಂದ / By the Accepting Authority)
1. ಒಟ್ಟಾರೆ ಷರಾಗಳು / ಅಭಿಪ್ರಾಯ / Remarks of the whole
1. (ಎ) ಪ್ರತಿಕೂಲ ಷರಾಗಳು ಯಾವುದಾದರೂ ಇದ್ದರೆ, ಅವುಗಳನ್ನು ತಿಳಿಸಲಾದ ಪತ್ರದ ಸಂಖ್ಯೆ ಮತ್ತು ದಿನಾಂಕ / Ref No. and date of Comm of adversary remarks
1. (ಬಿ) ಸಲಹಾತ್ಮಕ ಷರಾಗಳು ಯಾವುದಾದರೂ ಇದ್ದರೆ, ಅವುಗಳನ್ನು ತಿಳಿಸಿದ ಪತ್ರದ ಸಂಖ್ಯೆ ಮತ್ತು ದಿನಾಂಕ / Ref No. and date of comm of advisory remarks
2. ಯಾವುದಾದರೂ ಮನವಿ ಬಂದಿದ್ದರೆ, ಅದನ್ನು ಸ್ವೀಕರಿಸಿದ ದಿನಾಂಕ / Date on which representation received
3. ಮನವಿಯ ಮೇಲಿನ ನಿರ್ಣಯ ಮತ್ತು ಅದನ್ನು ಸಂಬಂಧಪಟ್ಟ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರಿಗೆ ತಿಳಿಸಿದ ದಿನಾಂಕ / Decision on representation and date of comm
4. ಅಭಿರಕ್ಷಕರಿಗೆ ಕಳುಹಿಸಿದ ದಿನಾಂಕ / Date on which forwarded to the custodian
ಸ್ಥಳ (Place) : ದಿನಾಂಕ (Date) :
ಸಹಿ (Signature): ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಪದನಾಮ / Name and Designation