| 1. | Name of the Applicant: | [Applicant Name] |
| 2. | Designation: | [Designation] |
| 3. | Dept / Office / Section: | [Department / Office] |
| 4. | Name of Child for whom Child Care leave is applied for: | [Child Name] |
| 5. | Date of Birth of the Child: | |
| 6. | Date on which child will be attaining 18 years: | |
| 7. | Is the child among the two eldest Children: |
|
| 8. | EL in credit (as on date): | [No. of Days] |
| 9. | Period of Leave: |
Days: [Days]
From: To:
Prefix/Suffix of holidays, if any: [Details]
|
| 10. | Reason(s) for leave applied for: | [Reason details] |
| 11. | Total Child Care Leave availed till date: | [Total Days / Details] |
| 12. |
(a) Whether permission to leave station is required:
(b) If Yes, Address during leave period: |
[Leave Station Address] |
| 13. | Date of return from last leave, & nature and period of that leave: |
Date:
Nature & Period: [Details]
|
| ೧. | ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು: | [ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು] |
| ೨. | ಹುದ್ದೆ (Designation): | [ಹುದ್ದೆ] |
| ೩. | ಇಲಾಖೆ / ಕಚೇರಿ / ವಿಭಾಗ: | [ಇಲಾಖೆ / ಕಚೇರಿ ಹೆಸರು] |
| ೪. | ಯಾವ ಮಗುವಿಗಾಗಿ ಮಕ್ಕಳ ರಕ್ಷಣೆ ರಜೆ ಕೋರಲಾಗಿದೆ ಆ ಮಗುವಿನ ಹೆಸರು: | [ಮಗುವಿನ ಹೆಸರು] |
| ೫. | ಮಗುವಿನ ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ: | |
| ೬. | ಮಗುವಿಗೆ 18 ವರ್ಷತುಂಬುವ ದಿನಾಂಕ: | |
| ೭. | ಮಗುವು ಮೊದಲ ಇಬ್ಬರು ಹಿರಿಯ ಮಕ್ಕಳಲ್ಲಿ ಒಬ್ಬರೇ ಆಗಿದೆಯೇ: |
|
| ೮. | ಖಾತೆಯಲ್ಲಿರುವ ಗಳಿಕೆ ರಜೆ (EL in credit as on date): | [ದಿನಗಳ ಸಂಖ್ಯೆ] |
| ೯. | ಕೋರಿರುವ ರಜೆಯ ಅವಧಿ: |
ದಿನಗಳು: [ದಿನ]
ಯಾವ ದಿನಾಂಕದಿಂದ: ಯಾವ ದಿನಾಂಕದವರೆಗೆ:
ರಜೆಯ ಮುಂಚೆ/ನಂತರ ಬರುವ ಸಾರ್ವತ್ರಿಕ ರಜೆಗಳು (Prefix/Suffix): [ವಿವರ]
|
| ೧೦. | ರಜೆ ಕೋರಲು ಕಾರಣಗಳು: | [ಕಾರಣದ ವಿವರ] |
| ೧೧. | ಈವರೆಗೆ ಪಡೆದಿರುವ ಒಟ್ಟು ಮಕ್ಕಳ ರಕ್ಷಣೆ ರಜೆ (CCL): | [ಒಟ್ಟು ದಿನಗಳು / ವಿವರ] |
| ೧೨. |
(ಎ) ಕಚೇರಿ ಸ್ಥಳ ಬಿಟ್ಟು ತೆರಳಲು ಅನುಮತಿ ಬೇಕೇ:
(ಬಿ) ಹಾಗಿದ್ದಲ್ಲಿ, ರಜಾ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿ ಇರಲಿರುವ ವಿಳಾಸ: |
[ವಿಳಾಸ] |
| ೧೩. | ಕೊನೆಯದಾಗಿ ಪಡೆದ ರಜೆಯಿಂದ ಹಿಂತಿರುಗಿದ ದಿನಾಂಕ, ಮತ್ತು ಆ ರಜೆಯ ಸ್ವರೂಪ ಹಾಗೂ ಅವಧಿ: |
ದಿನಾಂಕ:
ರಜೆಯ ಸ್ವರೂಪ ಹಾಗೂ ಅವಧಿ: [ವಿವರ]
|