ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ನೇಮಕಾತಿ ಅರ್ಜಿ ಹಾಗೂ ನಮೂನೆಗಳು

ನಮೂನೆ - 1

ಸೇವೆಯಲ್ಲಿರುವಾಗ ಮೃತರಾದ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರ ಅವಲಂಬಿತರಿಗೆ ಕರ್ನಾಟಕ ನಾಗರೀಕ ಸೇವೆಗಳು (ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ನೇಮಕಾತಿ) ನಿಯಮಗಳು-1996ರನ್ವಯ ನೇಮಕಾತಿಗಾಗಿ ಅರ್ಜಿ
[ಅಧಿಸೂಚನೆ ಸಂಖ್ಯೆ: ಡಿಪಿಎಆರ್: 100: ಎಸ್‌ಸಿಎ: 1995, ದಿನಾಂಕ: 12.09.1996ಕ್ಕೆ ಅನುಬಂಧ]

ಇವರಿಗೆ:

01	ಅ) ಅರ್ಜಿದಾರನ/ಳ ಹೆಸರು
	ಆ) ಅರ್ಜಿದಾರರ ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ ಮತ್ತು ವಯಸ್ಸು	ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ: ವಯಸ್ಸು: ವರ್ಷ ತಿಂಗಳು ದಿನಗಳು
	ಇ) ಪರಿಶಿಷ್ಟ ಜಾತಿ / ಪಂಗಡ / ಹಿಂದುಳಿದ ವರ್ಗಕ್ಕೆ ಸೇರಿದ್ದಾರೆಯೇ?
	ಈ) ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆ
02	ಅ) ಮೃತ ನೌಕರರ ಹೆಸರು
	ಆ) ಮರಣ ಹೊಂದಿದ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಧಾರಣ ಮಾಡಿದ ಹುದ್ದೆ ಹಾಗೂ ಸೇವೆ ಸಲ್ಲಿಸುತ್ತಿದ್ದ ಸಂಸ್ಥೆಯ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ
	ಇ) ಮೃತ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರು ಸೇವೆಗೆ ಸೇರಿದಾಗ ಅವರ ನೇಮಕಾತಿ ಯಾವ ರೀತಿ ಆಗಿತ್ತು? (ಸಕ್ರಮ/ಪುನರ್/ಸ್ಥಳೀಯ/ಸ್ಟೈಫಂಡರಿ/ದಿನಗೂಲಿ/ವರ್ಕ್‌ಚಾರ್ಜ್)
	ಈ) ಮರಣ ಹೊಂದಿದ ದಿನಾಂಕ
03	ಮೃತರಿಗೆ ಅರ್ಜಿದಾರರು ಹೇಗೆ ಸಂಬಂಧ ಹೊಂದಿದ್ದಾರೆ? [ಪತಿ/ಪತ್ನಿ/ಮಗ/ಅವಿವಾಹಿತ ಮಗಳು]:
04	ಮೃತರ ಕುಟುಂಬದಲ್ಲಿ ಯಾರಾದರೂ ಯಾವುದೇ ನೌಕರಿಯಲ್ಲಿ ಇದ್ದಾರೆಯೇ? [ವಿವರ ನೀಡುವುದು]:
05	ಮೃತರ ಅವಲಂಬಿತರಲ್ಲಿ ಯಾರಾದರೂ ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ಈ ಮೊದಲೇ ನೇಮಕಗೊಂಡಿರುವವರೇ?:

06. ಕುಟುಂಬದ ಎಲ್ಲಾ ಅವಲಂಬಿತರ ವಿವರಗಳು:

ಕ್ರ.ಸಂ	ಹೆಸರು	ವಯಸ್ಸು	ಮೃತ ನೌಕರರಿಗೆ ಹೇಗೆ ಸಂಬಂಧ	ವಿದ್ಯಾರ್ಹತೆ	ಪ್ರಸಕ್ತ ವೈವಾಹಿಕ ಸ್ಥಾನಮಾನ	ವೃತ್ತಿ
1
2

07. ಕುಟುಂಬದ ಒಟ್ಟು ಮಾಸಿಕ ವರಮಾನ (ಕುಟುಂಬ ವೇತನ ಮತ್ತು ಇತರೆ ಎಲ್ಲಾ ಮೂಲಗಳಿಂದ ಲಭ್ಯವಾಗುವ ವರಮಾನ):

ನಿಮ್ಮ ಇಲಾಖೆಯಲ್ಲಿ ರಿಕ್ತಸ್ಥಾನದ ಲಭ್ಯತೆಯನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿ ನನಗೆ ನಿಯಮಾನುಸಾರ ನೀಡಲಾಗುವ ಯಾವುದೇ ಹುದ್ದೆಯನ್ನು ಅಂಗೀಕರಿಸಲು ನಾನು ಒಪ್ಪಿರುತ್ತೇನೆ.

ನಾನು ನೀಡಿರುವ ಮೇಲಿನ ಸಂಗತಿಗಳು, ನಾನು ತಿಳಿದಷ್ಟರ ಮಟ್ಟಿಗೆ ಸರಿಯಾಗಿದೆಯೆಂದು ನಾನು ಈ ಮೂಲಕ ಘೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ. ಇಲ್ಲಿ ಹೇಳಲಾಗಿರುವ ಯಾವುದೇ ಸಂಗತಿಗಳು ಮುಂದೆ ಯಾವಾಗಲಾದರೂ ಸರಿಯಾಗಿಲ್ಲ ಅಥವಾ ತಪ್ಪು ಎಂದು ಕಂಡು ಬಂದರೆ ನನ್ನ ಸೇವೆಯನ್ನು ಮುಕ್ತಾಯಗೊಳಿಸಬಹುದು. ನನ್ನನ್ನು ದಯವಿಟ್ಟು ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ನೇಮಕ ಮಾಡಿಕೊಳ್ಳಬಹುದು.

ಸ್ಥಳ:
ದಿನಾಂಕ:

ವ್ಯವಹರಿಸಲು ಅರ್ಜಿದಾರರ ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ [ಪಿನ್‌ಕೋಡ್ ಸಹಿತ]:

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ

ನಮೂನೆ - 2

ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ಮಾಡಲಾಗುವ ನೇಮಕಾತಿಗಳ ಬಗ್ಗೆ ವಿವರಗಳು

01	ಅ) ಮೃತ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರ ಹೆಸರು, ಪದನಾಮ ಮತ್ತು ಅವರು ಕೆಲಸ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದ ಸಂಸ್ಥೆ/ಕಛೇರಿಯ ಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ
	ಆ) ಮರಣ ದಿನಾಂಕ
	ಇ) ಸೇವೆಗೆ ಸೇರಿದ ದಿನಾಂಕ
	ಈ) ಜನ್ಮ ದಿನಾಂಕ
	ಉ) ನಿವೃತ್ತಿಯಾಗಬೇಕಾಗಿದ್ದ ದಿನಾಂಕ
02	ಅವರ ನೇಮಕಾತಿಯು ಸಕ್ರಮ ನೇಮಕಾತಿಯೇ? ಪುನರ್ ನೇಮಕವೇ? ಸ್ಥಳೀಯ ಅಭ್ಯರ್ಥಿಯೇ? ಸ್ಟೈಫಂಡರಿ ಪದವೀಧರರೇ? ದಿನಗೂಲಿ ನೌಕರರೇ? ವರ್ಕ್‌ಚಾರ್ಜ್ ಸಿಬ್ಬಂದಿಯೇ? ಹಂಗಾಮಿ ಉದ್ಯೋಗದಲ್ಲಿದ್ದರೇ?:
03	ಅ) ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ನೇಮಕಗೊಳ್ಳಬೇಕಾದ ಅವಲಂಬಿತರ ಹೆಸರು
	ಆ) ನೇಮಕ ಮಾಡಬೇಕಾದ ಹುದ್ದೆ ಮತ್ತು ವೇತನ ಶ್ರೇಣಿ
	ಇ) ಅವರು ಮೃತ ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರನೊಂದಿಗೆ ಹೇಗೆ ಸಂಬಂಧ ಹೊಂದಿದ್ದಾರೆ/ಳೆ
04	ಮೃತರ ಅವಲಂಬಿತರ ಯಾರಾದರೂ ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ಮೇಲೆ ಈ ಹಿಂದೆ ನೇಮಕಗೊಂಡಿರುವರೇ?:
05	ಅರ್ಜಿ ಸಲ್ಲಿಸಿದ ದಿನಾಂಕ:

ಸ್ಥಳ:
ದಿನಾಂಕ:

ಇವರಿಗೆ,
ಕಛೇರಿ ಮುಖ್ಯಸ್ಥರ ಸಹಿ:
(ಕ್ಷೇತ್ರ ಶಿಕ್ಷಣಾಧಿಕಾರಿಗಳು / ಉಪನಿರ್ದೇಶಕರು / ಮುಖ್ಯೋಪಾಧ್ಯಾಯರು / ಪ್ರಾಂಶುಪಾಲರು / ಸಹನಿರ್ದೇಶಕರು)

ತಹಸೀಲ್ದಾರ್‌ರವರ ಕಛೇರಿ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಜಿಲ್ಲೆ.

ಆದಾಯ ದೃಢೀಕರಣ ಪತ್ರ

(ಅನುಕಂಪದ ಆಧಾರದ ಮೇಲಿನ ನೇಮಕಾತಿ ಉದ್ದೇಶಕ್ಕೆ ಮಾತ್ರ)

ವಿಷಯ: ಅನುಕಂಪ ಆಧಾರದಲ್ಲಿ ನೇಮಕಾತಿ ಪಡೆಯಲು ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ಅವರಿಗೆ ಆದಾಯ ದೃಢೀಕರಣ ಪತ್ರ ನೀಡುವ ಬಗ್ಗೆ.
ಉಲ್ಲೇಖ: ಸರ್ಕಾರದ ಅಧಿಸೂಚನೆ ಸಂಖ್ಯೆ: ಡಿಪಿಎಆರ್ 100 ಎಸ್‌ಸಿಎ 95, ದಿನಾಂಕ: 12-09-1996.

ಕಂದಾಯ ನಿರೀಕ್ಷಕರ ಹೋಬಳಿ ಗ್ರಾಮದ ದಿವಂಗತ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ಅವರ ಮಗ/ಮಗಳು/ಪತ್ನಿ/ಪತಿ ಆದ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ಅವರು ಅನುಕಂಪ ಆಧಾರದಲ್ಲಿ ನೇಮಕಾತಿ ಪಡೆಯಲು ಕುಟುಂಬ ಆದಾಯ ದೃಢೀಕರಣ ಪತ್ರ ಕೋರಿ ಅರ್ಜಿ ಸಲ್ಲಿಸಿರುತ್ತಾರೆ.

1. ದಿವಂಗತ ರವರು ಸೇವೆಯಲ್ಲಿದ್ದಾಗಲೇ ಮೃತಪಟ್ಟು; ಅವರ ಕುಟುಂಬದಲ್ಲಿ ಕೇಂದ್ರ ಸರ್ಕಾರ / ರಾಜ್ಯ ಸರ್ಕಾರ / ಸರ್ಕಾರಿ ವಲಯ / ಖಾಸಗಿ ವಲಯದಲ್ಲಿ ಯಾರು ಉದ್ಯೋಗದಲ್ಲಿರುವುದಿಲ್ಲ.
ಅಥವಾ
2. ದಿವಂಗತ ರವರು ಇಲಾಖೆಯಲ್ಲಿ ಸೇವೆಯಲ್ಲಿದ್ದು, ಸರ್ಕಾರಿ ಸೇವೆಯಲ್ಲಿದ್ದಾಗಲೇ ಮೃತಪಟ್ಟು; ಅವರ ಕುಟುಂಬದ ಸದಸ್ಯರಾದ ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ಅವರು ಸಂಸ್ಥೆಯಲ್ಲಿ ಕೆಲಸದಲ್ಲಿದ್ದು ಅವರ ಕಛೇರಿ ಮುಖ್ಯಸ್ಥರು ನೀಡಿರುವ ವೇತನ ದೃಢೀಕರಣ ಪತ್ರದಂತೆ ಸದರಿ ಉದ್ಯೋಗದಿಂದ ಬರುವ ವಾರ್ಷಿಕ ವರಮಾನ ರೂ. (ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ: ) ಆಗಿರುತ್ತದೆ.

ಅರ್ಜಿದಾರರು ಮತ್ತು ಮೃತ ನೌಕರರ ಕುಟುಂಬದ ಒಟ್ಟು ವಾರ್ಷಿಕ ವರಮಾನವು ಮನೆ ಮತ್ತಿತರ ಮೂಲಗಳಿಂದ (ಯಾವ ಮೂಲದಿಂದ ಎಂದು ಸ್ಪಷ್ಟವಾಗಿ ನಮೂದಿಸತಕ್ಕದ್ದು) ರೂ. (ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ: ) ಆಗಿರುತ್ತದೆ.

ಮೇಲೆ ತಿಳಿಸಿರುವಂತೆ ಅರ್ಜಿದಾರರು ಮತ್ತು ಅವರ ಕುಟುಂಬದ ಒಟ್ಟು ವಾರ್ಷಿಕ ಆದಾಯವು ಎಲ್ಲಾ ಮೂಲಗಳಿಂದ, ಕುಟುಂಬ ನಿವೃತ್ತಿ ವೇತನ ಮತ್ತು ಪಿಂಚಣಿ ಸೌಲಭ್ಯಗಳಿಂದ ಬಂದಿರುವ ಹಣ ಮತ್ತು ಅದರ ಬಡ್ಡಿ ಹೊರತುಪಡಿಸಿ ಮೇಲಿನ (1) ಮತ್ತು (2) ರ ವಿವರಣೆಯಂತೆ ರೂ. (ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ: ) ಗಳಾಗಿರುತ್ತದೆಂದು ಈ ಮೂಲಕ ದೃಢೀಕರಿಸಲಾಗಿದೆ.

ಸೂಚನೆ : ನಮೂನೆ ಭರ್ತಿ ಮಾಡುವಾಗ ಅನ್ವಯವಾಗದಿರುವುದನ್ನು ಹೊಡೆದುಹಾಕಬೇಕು.

ತಹಸೀಲ್ದಾರ್,
ತಾಲ್ಲೂಕು, ಜಿಲ್ಲೆ.