Karnataka Government Leave Application Form (Form 1A)

ಕರ್ನಾಟಕ ಸರ್ಕಾರ - ರಜಾ ಅರ್ಜಿ ಪ್ರಪತ್ರ

[ಪ್ರಪತ್ರ ೧ಎ]

[ನಿಯಮ ೧೭೫]

ಟಿಪ್ಪಣಿ: ೧ ರಿಂದ ೯ರ ವರೆಗಿನ ಬಾಬುಗಳನ್ನು ಎಲ್ಲಾ ಅರ್ಜಿದಾರರು ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಆಗಿರಲಿ, ನಾನ್ ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಆಗಿರಲಿ, ತುಂಬತಕ್ಕದ್ದು.
೧೨ನೆಯ ಬಾಬು ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿಗಳ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಮಾತ್ರ ಅನ್ವಯಿಸುತ್ತದೆ.
೧೩ನೆಯ ಮತ್ತು ೧೪ನೆಯ ಬಾಬುಗಳು ನಾನ್-ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿಗಳ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಮಾತ್ರ ಅನ್ವಯಿಸುತ್ತವೆ.

೧	ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು	[ಅರ್ಜಿದಾರರ ಹೆಸರು]
೨	ಅನ್ವಯವಾಗುವ ರಜಾ ನಿಯಮಗಳು (ಎಂ.ಎಸ್. ನಿಯಮಾವಳಿ / ಬಿಸಿಎಸ್ ನಿಯಮಾವಳಿ / ಎಮ್‌ಸಿಎಸ್ ನಿಯಮಾವಳಿ ಇತ್ಯಾದಿ)	[ರಜಾ ನಿಯಮಗಳು]
೩	ಧಾರಣ ಮಾಡಿದ ಹುದ್ದೆ	[ಹುದ್ದೆ]
೪	ಇಲಾಖೆ ಇಲ್ಲವೆ ಕಛೇರಿ	[ಇಲಾಖೆ / ಕಛೇರಿ ಹೆಸರು]
೫	ವೇತನ	[ವೇತನ ವಿವರ]
೬	ಮನೆ ಬಾಡಿಗೆ ಭತ್ಯ, ವಾಹನ ಭತ್ಯ ಅಥವಾ ಇತರ ಪರಿಹಾರ ಭತ್ಯಗಳು	[ಲಭ್ಯವಿರುವ ಭತ್ಯೆಗಳು]
೭	ಅರ್ಜಿ ಸಲ್ಲಿಸಿರುವ ರಜೆಯ ಸ್ವರೂಪ, ಅವಧಿ ಮತ್ತು ಯಾವ ದಿನಾಂಕದಿಂದ ರಜೆ ಬೇಕಾಗಿದೆ	[ರಜೆಯ ವಿವರ] ದಿನಾಂಕದಿಂದ:
೮	ರಜೆಗೆ ಅರ್ಜಿ ಹಾಕಿದ್ದಕ್ಕೆ ಕಾರಣಗಳು	[ಕಾರಣ]
೯	ಕಳೆದ ರಜೆಯಿಂದ ಹಿಂತಿರುಗಿ ಬಂದ ದಿನಾಂಕ ಮತ್ತು ಆ ರಜೆಯ ಸ್ವರೂಪ ಮತ್ತು ಅವಧಿ	[ವಿವರ] ಹಿಂತಿರುಗಿದ ದಿನಾಂಕ:
೯ (ಎ)	ರಜಾ ಅವಧಿಯಲ್ಲಿನ ವಿಳಾಸ	[ಸಂಪೂರ್ಣ ವಿಳಾಸ]

ದಿನಾಂಕ :

ಅರ್ಜಿದಾರರ ಸಹಿ

೧೦. ನಿಯಂತ್ರಣಾಧಿಕಾರಿಯವರ ಷರಾ ಮತ್ತು ಅಥವಾ ಶಿಫಾರಸ್ಸು

[ಷರಾ ಅಥವಾ ಶಿಫಾರಸ್ಸು ವಿವರ]

ದಿನಾಂಕ : ಸಹಿ : [ಸಹಿ] ಪದನಾಮ : [ಪದನಾಮ]

೧೧. ಲೆಕ್ಕಪರಿಶೋಧನಾ ಅಧಿಕಾರಿಯ ವರದಿ

[ವರದಿ ವಿವರ]

ದಿನಾಂಕ : ಸಹಿ : [ಸಹಿ] ಪದನಾಮ : [ಪದನಾಮ]

೧೨. ಈ ಅರ್ಜಿಗೆ ಮುಂಚೆ ಅರ್ಜಿದಾರನಿಗೆ ಮಂಜೂರಾದ ರಜೆಯ ವಿವರಣೆ (ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿಗಳಿಗೆ ಮಾತ್ರ)

ರಜೆಯ ಸ್ವರೂಪ	ಚಾಲ್ತಿ ವರ್ಷ	ಕಳೆದ ವರ್ಷ
ವಿಶೇಷ ಹಕ್ಕಿನ ರಜೆ / ಗಳಿಕೆ ರಜೆ	[ಚಾಲ್ತಿ]	[ಕಳೆದ]
ಸರಾಸರಿ ವೇತನದ ಮೇಲೆ ಫರ್ಲೋ ರಜೆ	[ಚಾಲ್ತಿ]	[ಕಳೆದ]
ವೈದ್ಯ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರದ ಮೇಲೆ / ಪರಿವರ್ತಿತ ರಜೆ / ಅರ್ಧ ವೇತನದ ರಜೆ	[ಚಾಲ್ತಿ]	[ಕಳೆದ]
ಬಾಕಿಯಿಲ್ಲದ ರಜೆ	[ಚಾಲ್ತಿ]	[ಕಳೆದ]
ಅಸಾಧಾರಣ ರಜೆ	[ಚಾಲ್ತಿ]	[ಕಳೆದ]

೧೩. ಪ್ರಮಾಣೀಕರಣ (ನಾನ್-ಗೆಜೆಟೆಡ್ ಅಧಿಕಾರಿಗಳಿಗೆ ಮಾತ್ರ)

ಈ ನಿಯಮಾವಳಿಯ ಮೇರೆಗೆ [ತಿಂಗಳು] ತಿಂಗಳು ಮತ್ತು [ದಿನಗಳು] ದಿನಗಳ ವಿಶೇಷ ಹಕ್ಕಿನ ರಜೆ / ಗಳಿಕೆ ರಜೆಯನ್ನು [ವರ್ಷ] ರ ತಿಂಗಳಿನಿಂದ ಅನುಮತಿಸಲಾಗಿದೆ ಎಂದು ಈ ಮೂಲಕ ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸಲಾಗಿದೆ.

ದಿನಾಂಕ : ಸಹಿ : [ಸಹಿ] ಪದನಾಮ : [ಪದನಾಮ]

೧೪. ಮಂಜೂರಾಡುವ ಅಧಿಕಾರಿಯ ಆದೇಶ

[ಆದೇಶದ ವಿವರ]

ದಿನಾಂಕ : ಸಹಿ : [ಸಹಿ] ಪದನಾಮ : [ಪದನಾಮ]

* ಅರ್ಜಿದಾರನು ಯಾವುದೇ ಪರಿಹಾರ ಭತ್ಯೆಯನ್ನು ಪಡೆಯುತ್ತಿದ್ದರೆ ರಜೆಯು ಮುಕ್ತಾಯವಾಗುತ್ತಲೇ ಅವನು ಅದೇ ಹುದ್ದೆಗೆ ಅಥವಾ ಅದೇ ಬಗೆಯ ಭತ್ಯೆ ಹೊಂದಿರುವ ಇನ್ನೊಂದು ಹುದ್ದೆಗೆ ಮರಳುವ ಸಂಭವವಿದೆಯೋ ಹೇಗೆ ಎಂಬುದನ್ನು ಮಂಜೂರಾಡುವ ಅಧಿಕಾರಿಯು ಸ್ಪಷ್ಟಪಡಿಸಬೇಕು.