ವೈದ್ಯಕೀಯ ಮರುಪಾವತಿ ಅರ್ಜಿ ಮತ್ತು ಅಗತ್ಯತಾ ಪ್ರಮಾಣಪತ್ರ (Medical Reimbursement Form)

1-A-218

ಫಾರ್ಮ್-1 (FORM-1)

ವೈದ್ಯಕೀಯ ಮರುಪಾವತಿಗಾಗಿ ಅರ್ಜಿ ನಮೂನೆ

(ನಿಯಮ 8 (1) ನೋಡಿ) | (ಗಮನಿಸಿ: ಪ್ರತಿ ರೋಗಿಗೂ ಪ್ರತ್ಯೇಕ ನಮೂನೆಯನ್ನು ಬಳಸಬೇಕು)

1. ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಪದನಾಮ (ಬ್ಲಾಕ್ ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ):

2. ಕಾರ್ಯನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿರುವ ಕಚೇರಿ ವಿವರ:

3. ಮೂಲ ವೇತನ ನಿಯಮಗಳ ಪ್ರಕಾರ ನೌಕರರ ವೇತನ ಮತ್ತು ಇತರ ಭತ್ಯೆಗಳು:

4. ಕರ್ತವ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುವ ಸ್ಥಳ:

5. ವಾಸವಿರುವ ನಿಖರವಾದ ವಿಳಾಸ:

6. ರೋಗಿಯ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರೊಂದಿಗೆ ಅವರ ಸಂಬಂಧ:

7. ರೋಗಿಯು ಅಸ್ವಸ್ಥರಾದ ಸ್ಥಳ:

8. ಕಾಯಿಲೆಯ ಹೆಸರು ಮತ್ತು ಅವಧಿ:

9. ಕೋರಲಾದ ಮೊತ್ತದ ವಿವರಗಳು (Details of the amount claimed):

I- ವೈದ್ಯಕೀಯ ಹಾಜರಾತಿ (Medical Attendance):

II- ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಪರೀಕ್ಷೆಗಳು (Pathological, Radiological Tests):

III- ಮಾರುಕಟ್ಟೆಯಲ್ಲಿ ಖರೀದಿಸಿದ ಔಷಧಿಗಳ ವೆಚ್ಚ:

II- ಆಸ್ಪತ್ರೆ ಚಿಕಿತ್ಸೆ (Hospital Treatment):

10. ಕೋರಲಾದ ಒಟ್ಟು ಮೊತ್ತ (Total Amount Claimed):

11. ಲಗತ್ತಿಸಲಾದ ದಾಖಲೆಗಳ ಪಟ್ಟಿ (List of Enclosures):

ನೌಕರರ ಘೋಷಣೆ: ಈ ಅರ್ಜಿಯಲ್ಲಿ ನೀಡಿರುವ ಮಾಹಿತಿಯು ನನ್ನ ಅರಿವಿಗೆ ಬಂದ ಮಟ್ಟಿಗೆ ಸರಿಯಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಸತ್ಯವಾಗಿದೆ ಎಂದು ನಾನು ಘೋಷಿಸುತ್ತೇನೆ. ವೈದ್ಯಕೀಯ ವೆಚ್ಚ ಭರಿಸಲಾದ ವ್ಯಕ್ತಿಯು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ನನ್ನ ಮೇಲೆ ಅವಲಂಬಿತರಾಗಿದ್ದಾರೆ.

ದಿನಾಂಕ (Date):

ಸರ್ಕಾರಿ ನೌಕರರ ಮತ್ತು ಕಚೇರಿ ಮುಖ್ಯಸ್ಥರ ಸಹಿ

ಫಾರ್ಮ್-II (FORM-II)

ಅಗತ್ಯತಾ ಪ್ರಮಾಣಪತ್ರ (Essentiality Certificate)

(ನಿಯಮ 8 (2) ನೋಡಿ)

ಎ- ವೈದ್ಯಕೀಯ ಭಂಡಾರದ ಬೆಲೆ ಪಟ್ಟಿಯಲ್ಲಿ (P.V.M.S.) ಇಲ್ಲದ ಔಷಧಿಗಳ ಕುರಿತು:

ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ/ಕುಮಾರಿ ರವರ ಮಗ/ಪತಿ/ಮಗಳು ಶ್ರೀ ರವರು ಇಲ್ಲಿ ಕರ್ತವ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದು, ದಿನಾಂಕ ರಿಂದ ರವರೆಗೆ ಕಾಯಿಲೆಗಾಗಿ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಒಳರೋಗಿಯಾಗಿ/ಹೊರರೋಗಿಯಾಗಿ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆದಿರುತ್ತಾರೆ ಎಂದು ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸಲಾಗಿದೆ.

ಕ್ರ.ಸಂ. (S.No.)	ಔಷಧಿಗಳ ಹೆಸರು (Name of Medicines)
1
2
3
4
5
6
7
8

ಪ್ರಮಾಣಪತ್ರ: P.V.M.S. ಪಟ್ಟಿಗೆ ಹೊರತಾದ ಈ ಔಷಧಿಗಳು ರೋಗಿಯ ಚಿಕಿತ್ಸೆಗೆ ಅತ್ಯಾವಶ್ಯಕವಾಗಿದ್ದವು ಎಂದು ಪ್ರಮಾಣೀಕರಿಸಲಾಗಿದೆ.

ಬಿ- ವೈದ್ಯಕೀಯ ಭಂಡಾರದ ಬೆಲೆ ಪಟ್ಟಿಯಲ್ಲಿ (P.V.M.S.) ಒಳಗೊಂಡಿರುವ ಔಷಧಿಗಳ ಕುರಿತು:

ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ/ಕುಮಾರಿ ರವರ ಮಗ/ಪತಿ/ಮಗಳು ಶ್ರೀ ರವರು ಇಲ್ಲಿ ಕರ್ತವ್ಯ ನಿರ್ವಹಿಸುತ್ತಿದ್ದು, ದಿನಾಂಕ ರಿಂದ ರವರೆಗೆ ಕಾಯಿಲೆಗಾಗಿ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಒಳರೋಗಿಯಾಗಿ/ಹೊರರೋಗಿಯಾಗಿ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆದಿರುತ್ತಾರೆ ಮತ್ತು ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ಲಭ್ಯವಿಲ್ಲದ ಕಾರಣ ಈ ಕೆಳಗಿನ ಔಷಧಿಗಳನ್ನು ಹೊರಗಡೆ ಖರೀದಿಸಲಾಗಿದೆ.

ಕ್ರ.ಸಂ.	ಔಷಧಿಗಳ ಹೆಸರು (Name of Medicines)	P.V.M.S. ಸಂಖ್ಯೆ	ವೆಚ್ಚ (Cost)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

1-A-218

FORM-1

FORM OF APPLICATION FOR MEDICAL REIMBURSEMENT

(See Rule 8 (1)) | (N.B.-SEPARATE FORM SHOULD BE USED FOR EACH PATIENT)

1. Name and designation of government Servant in block letters:

2. Office in which employed:

3. Pay of the Government servant as defined in the fundamental Rules and any other employment which should be shown separately:

4. Place of duty:

5. Actual residential Address:

6. Name of the patient and his/her relation to Government Servant (N.B. in the case of children, stage etc.):

7. Place at which patient fell ill:

8. Name of illness and duration:

9. Details of the amount claimed:

I- Medical attendance:

II- Charges for pathological, bacteriological, radiological or other tests:

III- Cost of medicines purchased from the market:

II- Hospital treatment:

10. Total amount claimed:

11. List of enclosures:

DECLARATION BY THE GOVERNMENT SERVANT: I hereby declare that the statements in application are true to the best of my knowledge and belief & that the person for whom medical expenses were incurred is wholly dependent upon me.

Date:

Signature of Government Servant and Officer to which attached

FORM-II

FORM OF ESSENTIALITY CERTIFICATE

(See Rule 8 (2))

A- In case of medicines not included in the priced vocabulary of the Medical Store Depot:

CERTIFIED that Shri/Smt./Kumari son/wife/daughter of Shri employed in the has been under my treatment from to for at the hospital as in-door/out-door Patient and that the under mentioned medicines has been prescribed by me in this connection. These medicines are not included on the priced vocabulary of Medical Stores or they are preparations which are primarily food, toilets or disinfectants. These medicines were absolutely essential for the treatment of the aforesaid patient.

S.No.	NAME OF MEDICINES
1
2
3
4
5
6
7
8

CERTIFICATE: This is to certify that the Medicines presented out of P.V.M.S. list were essential to the patient.

B- IN CASE OF MEDICINES INCLUDED IN THE PRICED VOCABULARY OF THE MEDICAL STORES DEPOT:

CERTIFY THAT Shri/Shrimati/Kumari son/wife/daughter of Shri employed in the has been under my treatment from to for at the hospital as in-door/out-door patient and that the undermentioned medicines have been prescribed by me in this connection. These medicines are included in the priced vocabulary of the Medical Stores and are out of stock not available in the hospital. They do not include any medicines proprietary or otherwise outside the aforesaid priced vocabulary nor are they preparations which are primarily food, toilets or disinfectants.

S.No.	Name of Medicines	P.V.M.S. No.	Cost
1
2
3
4
5
6
7
8			ನಿಮ್ಮ ಪೇಜ್ ಶೀರ್ಷಿಕೆ ರಚನೆ: ಮನೋಹರ್ ಆರ್‌ ಕೆ.ಜಿ.ಎಫ್ 🌐 School Resource Centre – Click Here to Visit