ಶ್ರೀ/ಶ್ರೀಮತಿ ರವರ ಮಗ/ಮಗಳು/ಪತಿ/ಪತ್ನಿ/ಶ್ರೀಮತಿ/ಕುಮಾರಿ , ಜಿಲ್ಲೆ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಗ್ರಾಮದಲ್ಲಿ ವಾಸವಾಗಿರುವ ಇವರು ನೇ ತರಗತಿಯಿಂದ ನೇ ತರಗತಿಯವರೆಗೆ, ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ವರ್ಷದಿಂದ ಶೈಕ್ಷಣಿಕ ವರ್ಷದವರೆಗೆ ಜಿಲ್ಲೆ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಶಾಲೆಯಲ್ಲಿ ವ್ಯಾಸಂಗ ಮಾಡಿ ನೇ ವರ್ಷ ನಡೆದ ಪರೀಕ್ಷೆಯಲ್ಲಿ ಉತ್ತೀರ್ಣರಾಗಿರುತ್ತಾರೆ.

ಈ ಶಾಲೆಯು ಕರ್ನಾಟಕದ ಪೌರ ನಿಗಮಗಳು ಅಧಿನಿಯಮ 1976 ಅಥವಾ ಕರ್ನಾಟಕ ಪೌರಸಭೆಗಳ ಅಧಿನಿಯಮ, 1964ರ ಅಡಿಯಲ್ಲಿ ನಿರ್ಧಿಷ್ಟ ಪಡಿಸಿದ ಒಂದು ದೊಡ್ಡ ನಗರ ಪ್ರದೇಶ, ಸಣ್ಣ ಪ್ರದೇಶ ಅಥವಾ ಪರಿವರ್ತನೆ ಹಂತದಲ್ಲಿರುವ ಪ್ರದೇಶಗಳ ಹೊರತಾದ ಪ್ರದೇಶದಲ್ಲಿತ್ತು.

ದಾಖಲಾತಿ ಸಂಖ್ಯೆ : ದಾಖಲಾತಿ ದಿನಾಂಕ : ಶಾಲೆ ಬಿಟ್ಟ ದಿನಾಂಕ : ಹುಟ್ಟಿದ ದಿನಾಂಕ :

ದಿನಾಂಕ : ಸ್ಥಳ :

ಈ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರವನ್ನು ಶಾಲೆಯ ದಾಖಲೆಗಳ ಪ್ರಕಾರ ನೀಡಲಾಗಿದೆ.