| 1. | Admission No. / ಪ್ರವೇಶ ದಾಖಲಾತಿ ಸಂಖ್ಯೆ | [ಸಂಖ್ಯೆ] |
| 2. | Cumulative Record No. / Enrollment No. ಸಂಚಿತ ದಾಖಲಾತಿ ಸಂಖ್ಯೆ |
[ಸಂಖ್ಯೆ] |
| 3. | Date of Admission To School ಶಾಲೆಗೆ ಪ್ರವೇಶ ಪಡೆದ ದಿನಾಂಕ |
|
| 4. | Name of the Student in full ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಯ ಪೂರ್ಣ ಹೆಸರು |
[ಹೆಸರು] |
| 5. | Sex / ಲಿಂಗ (ಗಂಡು / ಹೆಣ್ಣು) | [ಲಿಂಗ] |
| 6. | Nationality / ರಾಷ್ಟ್ರೀಯತೆ | भारतीय / Indian |
| 7. | Religion / ಧರ್ಮ | [ಧರ್ಮ] |
| 8. | Name of the Father / ತಂದೆಯ ಹೆಸರು | [ತಂದೆಯ ಹೆಸರು] |
| 9. | Name of the Mother / ತಾಯಿಯ ಹೆಸರು | [ತಾಯಿಯ ಹೆಸರು] |
| 10. | Whether the candidate belongs to Schedule Caste or Schedule Tribe? ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಯು ಪರಿಶಿಷ್ಠ ಜಾತಿ ಅಥವಾ ಪರಿಶಿಷ್ಠ ವರ್ಗಕ್ಕೆ ಸೇರಿದವನಾಗಿದ್ದಾನೆಯೇ? |
[ಹೌದು / ಇಲ್ಲ] |
| 11. | Whether qualified for promotion to a Higher Standard? ಮುಂದಿನ ತರಗತಿಗೆ ಉತ್ತೀರ್ಣಗೊಳಿಸಲು ಅರ್ಹನಾಗಿದ್ದಾನೆಯೇ? |
[ಅರ್ಹನಾಗಿದ್ದಾನೆ] |
| 12. | Student Date of Birth (in figures and words) ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಯ ಹುಟ್ಟಿದ ದಿನಾಂಕ (ಅಂಕಿ ಮತ್ತು ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ) |
[ಅಕ್ಷರಗಳಲ್ಲಿ] |
| 13. | Place, Taluka, District of Birth ಹುಟ್ಟಿದ ಸ್ಥಳ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಜಿಲ್ಲೆ |
[ಸ್ಥಳ, ತಾಲ್ಲೂಕು, ಜಿಲ್ಲೆ] |
| 14. | Standard in which the student is studying at the time of leaving School ಶಾಲೆ ಬಿಡುವಾಗ ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿ ಓದುತ್ತಿದ್ದ ತರಗತಿ |
[ತರಗತಿ] |
| 15. | In case of pupil of Higher Standards Promoted to: ಮುಂದಿನ ತರಗತಿಗೆ ಬಡ್ತಿ ಹೊಂದಿದ್ದರೆ: a) Languages Studied / ಭಾಷಾ ವಿಷಯಗಳು: [ವಿಷಯಗಳು] b) Elective Studied / ಐಚ್ಛಿಕ ವಿಷಯಗಳು: [ವಿಷಯಗಳು] |
[ಬಡ್ತಿ ವಿವರ] |
| 16. | Medium of Instructions / ಬೋಧನಾ ಮಾಧ್ಯಮ | [ಮಾಧ್ಯಮ] |
| 17. | Whether the Student has paid all the fees due to School? ಶಾಲೆಗೆ ಬಾಕಿ ಇರುವ ಎಲ್ಲಾ ಶುಲ್ಕಗಳನ್ನು ಪಾವತಿ ಮಾಡಿದ್ದಾನೆಯೇ? |
[ಹೌದು] |
| 18. | Fee Concession, if any (Nature and period to be specified) ಶುಲ್ಕ ವಿನಾಯಿತಿ ಯಾವುದಾದರು ಇದ್ದಲ್ಲಿ |
[ಯಾವುದೂ ಇಲ್ಲ] |
| 19. | Scholarship if any (Nature and period to be specified) ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿ ವೇತನ ಯಾವುದಾದರು ಇದ್ದಲ್ಲಿ |
[ಯಾವುದೂ ಇಲ್ಲ] |
| 20. | Whether Medically Examined or not / ವೈದ್ಯಕೀಯ ಪರೀಕ್ಷೆ ಮಾಡಲಾಗಿದೆಯೇ? | [ಮಾಡಲಾಗಿದೆ] |
| 21. | Month of student last attendance at the School ಶಾಲೆಗೆ ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಯು ಕಡೆಯ ಬಾರಿ ಹಾಜರಾಗಿದ್ದ ದಿನಾಂಕ/ತಿಂಗಳು |
|
| 22. | Date on which application for TC was received ವರ್ಗಾವಣೆ ಪ್ರಮಾಣ ಪತ್ರಕ್ಕಾಗಿ ಅರ್ಜಿಯನ್ನು ಸ್ವೀಕರಿಸಿದ ದಿನಾಂಕ |
|
| 23. | Number of School Days up to date of leaving in academic year ಶಾಲೆ ಬಿಟ್ಟ ದಿನಾಂಕದವರೆಗಿನ ಶಾಲಾ ದಿನಗಳ ಸಂಖ್ಯೆ |
[ದಿನಗಳು] |
| 24. | Number of Total Days student attended in academic year ವಿದ್ಯಾರ್ಥಿಯು ಹಾಜರಾಗಿದ್ದ ಶಾಲಾ ದಿನಗಳ ಒಟ್ಟು ಸಂಖ್ಯೆ |
[ದಿನಗಳು] |
| 25. | Character and Conduct / ನಡತೆ | Good / ಒಳ್ಳೆಯದು |